Labogids Medische genetica > Aanvraagformulieren
Formulieren

Voor elk cytogenetisch en moleculair genetisch onderzoek moet een aanvraagformulier worden ingevuld. We vragen bij voorkeur onze eigen aanvraagformulieren te gebruiken. Aanvraagformulieren kunnen telefonisch aangevraagd worden op het nummer 03/275.97.74 of u kan ze hier onderaan downloaden.

Per persoon moet een afzonderlijk aanvraagformulier worden ingevuld. Het is de verantwoordelijkheid van de arts de aanvraag volledig in te vullen, te handtekenen en de klinische gegevens kenbaar te maken. Elk monster moet ook voorzien worden van een duidelijke identificatie, wat tenminste naam, voornaam en geboortedatum inhoudt of een uniek identificatienummer in overeenstemming met de aanvraag. Alleen gelabelde monsters en correct ingevulde aanvraagformulieren kunnen in behandeling genomen worden.

Een volledig ingevuld formulier bevat:

o    Unieke identificatiegegevens van de patiënt: naam, voornaam, geslacht, geboortedatum en adres 

o    Gegevens ziekteverzekering van de patiënt

o    Naam, voornaam, adres, identificatienummer én handtekening van de aanvrager die geautoriseerd is om medische onderzoeken aan te vragen en medische informatie te ontvangen

o    Identificatiegegevens van andere artsen die een kopie van het resultaat wensen te ontvangen

o    Relevante klinische informatie met betrekking tot het aangevraagde onderzoek, met ingevulde test-specifieke vragenlijst indien aangegeven

o    Vermelding van indicatie en duidelijke opgave van welk onderzoek er aangevraagd wordt 

o    Datum van aanvraag

o    Type/aard van monster

        o   Datum en tijd van monsterafname en indien mogelijk identiteit van diegene die het monster heeft afgenomen

        o   Ingevuld en ondertekend toestemmingsformulier bij NIPT-aanvraag

 

Doorverwijzende labo’s dienen altijd een kopie van het origineel aanvraagformulier of een eensluidend afschrift mee te sturen. Volgens de nationale wetgeving kan een genetische test pas opgestart worden na machtiging door een klinisch geneticus die moet toezien of aan alle voorwaarden (gelabeld monster, correct ingevuld aanvraagformulier met de nodige klinische gegevens, accurate indicatie …) is voldaan.  De klinisch geneticus zet de aanvraag om in een voorschrift tot genetisch onderzoek. Op basis van de indicatie zal het laboratorium, eventueel na overleg met de geneticus, steeds de meeste geschikte test uitvoeren.  In overeenstemming met de nationale wetgeving en RIZIV reglementering kan voor de genetische onderzoeken die vallen onder artikel 33 per aanvraagformulier slechts één DNA test en één chromosomenonderzoek aangevraagd worden. Additionele onderzoeken op een reeds ingestuurd monster zijn mogelijk wanneer een nieuw aanvraagformulier wordt opgestuurd. Het is aanbevolen om vooraf contact op te nemen met het laboratorium om na te vragen of er nog voldoende materiaal aanwezig is.

W
anneer de monsters en het aanvraagformulier niet aan bovenvermelde accreditatievereisten voldoen, kan het genetisch onderzoek niet gestart worden. In deze omstandigheden zullen we het monster bewaren en u op de hoogte brengen van de tekortkomingen. Van zodra de ontbrekende gegevens in ons bezit zijn, zal het genetisch onderzoek uitgevoerd worden.